Netwerkdeelnemer aan het woord | Christel Goudzwaard en Karin Kotter

Even voorstellen
“Wij zijn Christel Goudzwaard (praktijkondersteuner somatiek en ouderenzorg bij huisartsenpraktijk Druten-Zuid) en Karin Kotter (praktijkondersteuner somatiek en ouderenzorg bij huisartsenpraktijk Druten-Centrum).”

Gezamenlijke afspraken rondom kwetsbare ouderen
Karin: “In 2017 zijn we in Druten-Centrum gestart met het zorgprogramma kwetsbare ouderen. In 2018 heeft onze praktijk zich met huisartsenpraktijk Druten-Zuid aangesloten bij DementieNet. Samen hebben we de eerstelijns professionals rond de kwetsbare ouderen in Druten in kaart (en als netwerk bij elkaar) gebracht. Op basis hiervan is een sociale kaart opgesteld. Daarnaast organiseren Christel en ik twee keer per jaar een gezamenlijke bijeenkomst voor alle betrokken professionals. Het doel is in eerste instantie om elkaar te leren kennen en elkaar te kunnen vinden, zodat je weet wat je aan elkaar hebt. Het tweede doel is het maken van gezamenlijke afspraken over thema’s in de zorg voor kwetsbare ouderen.”

Multidisciplinair overleg
Christel: “In januari 2018 is huisartsenpraktijk Druten-Zuid gestart met het ouderenzorgprogramma. In eerste instantie voor patiënten met dementie, inmiddels is het uitgebreid met kwetsbare, complexe ouderen. Elke zes weken organiseer en leid ik een multidisciplinair overleg (MDO) en zorg ik voor de agenda/jaarplanning hiervan. In samenwerking met de thuiszorg en de zorgtrajectbegeleiders hebben we de patiënten verdeeld, wie van welke patiënt de casemanager is. De casemanager maakt en onderhoudt het zorgplan en is contactpersoon voor de mantelzorger.” 

Onderlinge samenwerking verbeterd
Karin: “Sinds onze deelname aan DementieNet is met name de onderlinge samenwerking in de eerste lijn verbeterd. Ook hebben wij kennis en vaardigheden opgedaan voor het opzetten en onderhouden van een netwerk. Hierbij hebben wij veel gehad aan de ervaring en expertise vanuit het DementieNet programma."
Christel: “Daarnaast zijn alle kwetsbare ouderen goed in beeld. Binnen ons netwerk weten we elkaar te vinden, waardoor er bij problemen snel gehandeld kan worden.”

Ontwikkelingen in de netwerken
“Momenteel maken beide praktijken multidisciplinaire zorgplannen voor de mensen die onder het zorgprogramma vallen. Hierbij zijn alle deelnemers van het MDO betrokken (specialist ouderengeneeskunde, zorgtrajectbegeleider, huisarts, wijkverpleging en POH) en op indicatie andere eerstelijns professionals die bij de betreffende patiënt in beeld zijn.

Inzet van en samenwerking met specialist ouderenzorg
Daarnaast inventariseren we hoe we om moeten gaan met de nieuwe regelgeving rondom de inzet van de specialist ouderengeneeskunde. Dit loopt sinds januari 2020, dus we kijken nu hoe we deze samenwerking kunnen vormgeven. In Druten-Zuid wordt tevens aandacht besteed aan de medicatie review (het plannen van afspraken tussen huisarts en apotheker) en worden voordien gestructureerde medicatie anamneses (GMA) afgenomen.

Scholing
In 2019 hebben we voor onze netwerken een scholing georganiseerd over onbegrepen gedrag en zorgmijders. Deze scholing gaf weer nieuwe inzichten in zaken waar wij vaak tegenaan lopen. Er kwamen herkenbare situaties aan bod waar wij in de praktijk verder mee kunnen."